Organiser les parcours pluriprofessionnels autour du patient

Pour assurer une meilleure coordination, éviter les ruptures de parcours et favoriser le maintien à domicile, la CPTS travaille sur des parcours pluriprofessionnels autour du patient.

 

Contexte

Un « parcours pluriprofessionnel » se définit ici comme la prise en charge globale de l’usager sur un territoire donné, nécessitant la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales. Ainsi, au sein d’un parcours sont organisés la prévention, le soin et les accompagnements sociaux et médico-sociaux.

La « coordination » est entendue ici comme l’articulation de l’ensemble des actions entre les acteurs susmentionnés. Elle nécessite, entre autres, l’implication, l’interdépendance, l’interconnaissance et les échanges d’informations entre les différents professionnels. La coordination vise alors à une prise en charge globale de la personne et à un parcours de santé sans rupture.

Sur le territoire de la CPTS, il est constaté globalement les problématiques suivantes :

  • Une population vieillissante avec une perte d’autonomie importante
  • Une part significative de personnes avec des souffrances et/ ou des troubles psychiques
  • Des ALD spécifiques : diabètes, cancers et maladies cardiovasculaires
  • Des offres de soins et d’hébergements insuffisantes
  • Une coordination ville-hôpital non formalisée
  • Une faible connaissance de l’offre disponible
  • Un manque d’outils numériques pour la coordination des acteurs

 

Chiffres clés

  • 42 % des habitants ont plus de 60 ans
  • 17 % des personnes, de + de 75 ans et vivant à domicile, sont bénéficiaires de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)
  • Forte consommation de psychotropes constatée sur le territoire
  • 29 % des patients ont une Affection Long Durée (ALD)

 

Objectifs spécifiques de cette mission

  • Optimiser la coordination ville-hôpital
  • Travailler sur des parcours spécifiques dont :
    • Fragilité et perte d’autonomie de la personne âgée
    • Santé mentale
    • Maladies chroniques (diabète, cancers et maladies cardiovasculaires)

 

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